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血液灌流聯合血液透析治療血液灌流時機的選擇

慢性腎臟病是影響人類健康的重要公共衛生問題。隨著終末期腎臟病（ESRD）患者逐年增多，一種被稱為“組合型人工腎”的血液凈化方式在臨床上被廣泛應用。組合型人工腎即血液灌流聯合血液透析，利用兩種治療方法優勢互補，從而盡可能清除終末期腎臟病患者體內的尿毒癥毒素。目前在臨床上，血液灌流聯合血液透析治療時血液灌流時機的選擇還沒有完全統一。因此，今天我們來聊一聊：當患者需要血液灌流串聯血液透析治療時，是選擇前上灌還是后上灌？

前上灌：在血液透析的前2h進行血液灌流，2h灌流完成后撤掉灌流器繼續進行血液透析治療。

后上灌：在血液透析的前2h只進行透析治療，2h后增加血液灌流治療。灌流完成后直接下機，同時結束血液灌流和血液透析。

由于后上灌先進行2個小時的透析治療，血液經過超濾，處于相對濃縮的狀態，此時血液內中大分子毒素濃度相對較高。此時再行灌流治療，尿毒癥毒素會被灌流器的吸附顆粒大量吸附，從而提高灌流治療效果。如圖1和圖2，相對于前上灌，后上灌對中大分子毒素iPTH和β2-微球蛋白的清除效果更好。因此，后上灌更有利于清除中大分子毒素。

圖1 治療3個月兩組患者iPTH水平比較

圖2 治療3個月兩組患者β2-微球蛋白水平比較

HP治療前，灌流器需要時間提前肝素化、預沖，而HD治療也需要護士提前預沖管路，整個過程操作復雜繁瑣。因此，如果選擇前上灌，臨床護士需要提前一段時間到達透析室進行治療的準備工作。選擇后上灌則可以在患者上機后，利用前兩個小時的透析時間完成灌流器的肝素化和預沖，臨床護士不用那么早的到達透析室。

但是后上灌時，需要斷開已經建立的體外循環通路，接入灌流器，增加了臨床感控的風險。

有研究結果顯示，后上灌會增加不良事件發生率（見圖3），作者猜測可能是透析治療2h后血容量減少，再行HP治療時由于血容量相對較低，可能導致濾器凝血，易誘發機體低血壓，增加不良事件的發生。因此，從患者治療安全角度考慮，應該選擇前上灌。

圖3 兩組患者不良風險事件發生數量比較（n=30）

目前，臨床大部分還是選擇在透析前2h上灌。雖然后上灌具有更好的中大分子毒素清除效果，但是后上灌的治療方案也存在一定弊端: ①前2h的血液透析超濾導致血容量減少，此時再增加灌流，增加了體外循環中的血液量，體內血液量減少，易誘發低血壓; ②血液灌流治療時血流量相對低，在已經血液超濾濃縮的基礎上，更容易發生濾器凝血，需要增加抗凝力度。尤其對于嚴重營養不良、易發生低血壓、高凝的病人，HD聯合HP治療不宜選擇后上灌，以免發生低血壓、凝血等并發癥，影響治療效果。

另外，如果患者因身體不適等原因需要提前下機，而灌流器已經進行肝素化處理，患者因此而浪費了血液灌流治療的機會。綜上所述，臨床上在進行HD+HP治療時，大多還是會選擇前2h灌流治療，這也是2021版血液凈化標準操作規程的推薦操作方式。