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一

概述

在血液灌流治療過程中，凝血是一個可能出現的不良反應。凝血的發生會影響治療效果，甚至對患者的健康造成不利影響。了解凝血發生的原因及應對措施對于確保血液灌流的順利治療至關重要。

二

臨床表現

可以從以下幾個方面判斷血液灌流是否發生凝血：

1、觀察灌流器：查看灌流器的顏色、透明度等是否發生變化。（常見于兩端濾網有血凝塊和罐體表面顏色變深）

2、檢測壓力報警：觀察灌流器治療中的壓力變化。（常見于靜脈壓報警下降）

3、觀察實際血流速度：有效血流速度減慢可能提示凝血。（可通過透析器界面顯示觀察有效血流量）

4、檢查管路血液顏色：查看管路中是否出現血液顏色變深、接近發黑，可能是發生了凝血。（常見于靜脈壺）

5、聽血泵聲音：異常聲音的來源主要是因為灌流器凝血后導致血泵后壓力過高，擠壓泵管的時候發出“刺啦刺啦”的聲音，檢查灌流器凝血。

三

導致原因

臨床常見的原因主要有以下幾個方面：

1、高凝狀態：某些患者本身血液處于高凝狀態，如高脂血證、腎病綜合征等患者，血液粘稠度高，容易發生凝血。

2、血管通路不暢：如果患者的血管通路（如動靜脈內瘺或中心靜脈導管）狹窄、扭曲或出現血栓形成等情況，會導致血流不暢，增加凝血風險。

1、肝素用量不足：普通肝素或低分子肝素用量不足或者使用不當，可能導致體外循環血液凝固和血栓。

2、未充分肝素化：灌流器靜態或動態循環肝素化時未按標準流程操作，灌流器吸附顆粒未充分肝素化，可能導致吸附抗凝劑，影響抗凝效果。

3、灌流器預沖不充分：灌流器預沖量不足，導致有氣泡及微粒殘留，容易引起凝血。

4、超率量過大：患者干體重小，脫水量大，導致患者血液濃縮。

5、透析液溫度低：設置過低，刺激血管收縮，血液流動性減弱。

6、治療過程中頻繁中斷血流：如更換輸液袋（比如鹽水、白蛋白、葡萄糖等）、處理各種機器報警等停泵時間過長，可能導致血液在灌流器內停滯，增加凝血風險。

7、血流量不足：血液灌流時，如果血流量過低，也會使血液流動性減弱。

1、糾正腎性貧血時，未及時調整促紅細胞生成素用量，引起血紅蛋白太高、血液粘稠，從而使血液呈高凝狀態。

2、灌流中經透析裝置系統輸血、白蛋白、脂肪乳時，部分粘在灌流器或管道上，也容易造成凝血。

1、灌流器質量問題：如灌流器的吸附材料性能不穩定、涂層不均勻等，可能影響血液的流動性，增加凝血風險。

2、透析機故障：血泵運轉、超濾率等不正常，可能導致血流量不穩定，從而引起凝血。

四

應急處理

灌流器凝血多發生于治療中1-1.5h，應密切觀察，當在血液灌流中發生凝血，可按以下方式處理，首先用100-200ml生理鹽水沖洗管路及灌流器，觀察灌流器內凝血情況：

1、 如出現少許血栓、纖維蛋白原或樹脂抱團：可酌情追加肝素用量，并適當調高血流速度。治療中需嚴密檢測患者體外循環凝血情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換灌流器和管路。

2、 如出現大量血栓或嚴重樹脂抱團：需立刻回血，若無法回血，建議丟棄體外循壞管路及灌流器，切勿強行回血，以免發生血栓栓塞事件。

五

如何有效預防

對于高凝狀態，如高血脂、腎病綜合征等，可適當增加抗凝劑用量。

每1-3月檢測相關凝血指標，及時根據患者體重和相關凝血指標調整個體化肝素用量。定期監測血紅蛋白，及時調整促紅細胞生成素用量。

相關的凝血檢測：[1]

1、外源性凝血評估：凝血酶原時間PT、國際標準化比值INR

2、內源性凝血評估：活化部分凝血酶時間APTT、活化凝血時間ACT、抗凝血酶-Ⅲ（AT-3）

3、凝血共同途徑狀態的評估：如患者上述各項指標均延長、檢測纖維蛋白原FIB、凝血酶時間TT

4、血栓栓塞疾病的高危狀態：外源、內源、共同途徑的各項凝血指標均縮短，則提示患者易于發生血栓栓塞性疾病。

5、血小板活性狀態的評估：全血血小板計數和出血時間BT

設置個性化透析處方。

1、抗凝劑選擇：肝素自身無抗凝活性，主要通過與抗凝血酶結合，增強抗凝血酶對凝血因子 Ⅹa、Ⅱa 的抑制，發揮抗凝作用。[2]

抗凝血因子 Ⅱa 作用：普通肝素 ≥低分子肝素；

抗凝血因子 Ⅹa 作用：低分子肝素 ＞ 普通肝素。

抗凝血因子 Ⅱa與凝血關系密切，抗凝血因子 Ⅹa與血栓形成關系密切。

因此普通肝素的抗凝作用略高于低分子肝素，但低分子肝素抗血栓作用強于普通肝素。

應根據不同患者的抗凝血酶-Ⅲ及凝血因子Ⅱa、Xa個體化差異選擇不同的抗凝劑。

2、超率量:每次脫水量理想狀態下保持干體重3%、最好不超過干體重的5%

3、治療溫度：透析室環境溫度在24-26°C，透析液溫度在36-36.5°C，這樣可以防止患者寒冷和患者血液在體外循環有保障。

上機前認真評估患者血管通路情況，定期檢測血管通路的自然流速及狹窄、扭曲情況，減少通路不暢或再循環情況發生。

嚴格按照SOP（透析串聯灌流3000）及各品牌說明書（雪凈RA系列灌流3500）預沖量及步驟排氣。

嚴格遵循廠家說明書及SOP抗凝方法用藥，保證體外循環有效抗凝。

目前臨床常用抗凝劑低分子肝素60-80IU/kg,建議提前20-30分鐘給藥。普通肝素首劑量0.5-1mg/kg,灌流期間10-20mg/h,預期結束前30分鐘停止追加或降低至5-10mg/h。

根據患者選擇合適的穿刺針和血管通路，確保血流量穩定在一定范圍內。一般來說，血液灌流的血流量保持在200-250ml/min之間，不建議低于150ml/min。對于低血壓患者，可適當補充擴容（補充生理鹽水、白蛋白等）或升壓藥物維持血壓，以保證足夠的血流量。

在治療過程中，盡量減少更換輸液袋、處理機器報警等情況的發生，避免血液在灌流器內停滯。如果必須中斷血流，應盡量縮短中斷時間，并在恢復血流前用生理鹽水沖洗管路。確保血泵日常運轉正常，定期檢查、維護和保養血泵透析機。 

檢查灌流器的包裝是否完好，有無破損，過期等情況。在選擇灌流器時，應選擇正規廠家生產、質量可靠的產品。

例如雪凈RA系列灌流器，二十多年專業灌流器生產經驗，采用大孔中性樹脂，二次交聯設計，強度高，不易破碎脫落，核心包膜技術，生物相容性好，可以有效避免凝血、過敏等不良反應出現。

六

總結

最后，對于血液灌流凝血這一關，送給血液凈化領域各位天命人一道通關秘訣：按時評估、靈活處方、操作規范、預防為主，密切觀察、處理及時。